2006年04月23日
保険金を受け取ることができない！？
医療保険というと、
「がっちり安心！入院保険！」のような某ア○コのキャッチコピーが有名なんですけど、
その、あなたのいざという時にですね、要するに入院して手術を受けて、
それで保険金を支払ってもらう段になって、支払い拒否という事態になり保険金を受け取ることができないことがあります！！！
（注：もちろん、多くの場合は大丈夫なんですけどね・・・）
２月に某生命保険会社が不当な保険金・給付金の支払拒否を行っていたことが発覚した影響なのか、最近、僕のところに保険会社（正確には、保険会社から調査依頼を受けた会社）の人が頻回に訪ねてくるようになりました。
とはいえ、今週は３人もいらっしゃったのでさすがにびっくりしました。
あ、別に、保険会社の人たちは、僕自身の保険加入を勧めに来たわけではありませんよ！
まあ、すごい件数の手術を行っているわけで、保険金関係の証明書も多く書いているのですから、仕方ないことなのかもしれませんけれど、
保険金請求について、チェックをする人たち（審査担当の会社の方たち）が、訪ねてきたのです。
何のために訪ねてくるのかって？ それは・・・
「がっちり安心！入院保険！」のような某ア○コのキャッチコピーが有名なんですけど、
その、あなたのいざという時にですね、要するに入院して手術を受けて、
それで保険金を支払ってもらう段になって、支払い拒否という事態になり保険金を受け取ることができないことがあります！！！
（注：もちろん、多くの場合は大丈夫なんですけどね・・・）
２月に某生命保険会社が不当な保険金・給付金の支払拒否を行っていたことが発覚した影響なのか、最近、僕のところに保険会社（正確には、保険会社から調査依頼を受けた会社）の人が頻回に訪ねてくるようになりました。
とはいえ、今週は３人もいらっしゃったのでさすがにびっくりしました。
あ、別に、保険会社の人たちは、僕自身の保険加入を勧めに来たわけではありませんよ！
まあ、すごい件数の手術を行っているわけで、保険金関係の証明書も多く書いているのですから、仕方ないことなのかもしれませんけれど、
保険金請求について、チェックをする人たち（審査担当の会社の方たち）が、訪ねてきたのです。
何のために訪ねてくるのかって？ それは・・・
昔（といっても８年くらい前）、に初めて保険会社の人が来たときには、僕が記入した部分の、書類上の不備だったので、そのイメージがあったので、
当初訪ねてこられるようになった際には、単なる書類上の不備の確認なのかと思って、
悪性新生物には group3-4 は記入しないとか（group5が悪性新生物、いわゆる癌ということ）そういう説明をしていたんですけれど・・・
そういうことを聞きに来たわけではないようなのです・・・
（注：僕のあくまで個人的な印象に基づいた話ですよ！！）
やっぱり、２月に某生命保険会社が不当な保険金・給付金の支払拒否を行っていたことが発覚した影響で訪ねてくる回数が増えたようで、
どうやら保険金・給付金の支払い拒否をする前段階の調査のために訪ねてこられているようなのです・・・
良く取れば、しっかりお金をかけて第３者機関にレポート作成させて、その上で判断を行っていると言うことなんでしょうけれど、
悪く取れば、単なるアリバイ作りのような気もします・・
個々の案件について、どういう話であったかはもちろんここに書くことはできないんですけど、
僕がお会いした調査会社の方たちはみなさん、どっちかというと、加入者側の視点で、資料を集めて帰っていって下さったような気がします。
（支払い拒否に導く証拠だけを一生懸命持って帰った方はいませんでした）
医学の専門分野に関しても、よく調べて勉強していらっしゃる方たちばかりでした。
（個別術式や、病理形態学・組織診断についての知識を持っていたということ）
医療保険の保険金・給付金申請審査の仕事が必要なのは確かなことですので、
僕としては、制度をきちんと運用して、正当な支払いをして頂くこと希望します。
でも、このコメント
告知義務違反が発覚した場合は、契約成立から何年経過していても、保険金・給付金の支払を拒否します
解釈が難しいですよね・・・
（どこまで含むのか曖昧すぎるきがする・・・）
えっ！？
医師が診断書さえ書けば、それで保険金は下りるんじゃないかって？
そういう時代ではもはやないんですよ・・
（僕は良い意味でとらえていますけど）
ということで（？）
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当初訪ねてこられるようになった際には、単なる書類上の不備の確認なのかと思って、
悪性新生物には group3-4 は記入しないとか（group5が悪性新生物、いわゆる癌ということ）そういう説明をしていたんですけれど・・・
そういうことを聞きに来たわけではないようなのです・・・
（注：僕のあくまで個人的な印象に基づいた話ですよ！！）
やっぱり、２月に某生命保険会社が不当な保険金・給付金の支払拒否を行っていたことが発覚した影響で訪ねてくる回数が増えたようで、
どうやら保険金・給付金の支払い拒否をする前段階の調査のために訪ねてこられているようなのです・・・
良く取れば、しっかりお金をかけて第３者機関にレポート作成させて、その上で判断を行っていると言うことなんでしょうけれど、
悪く取れば、単なるアリバイ作りのような気もします・・
個々の案件について、どういう話であったかはもちろんここに書くことはできないんですけど、
僕がお会いした調査会社の方たちはみなさん、どっちかというと、加入者側の視点で、資料を集めて帰っていって下さったような気がします。
（支払い拒否に導く証拠だけを一生懸命持って帰った方はいませんでした）
医学の専門分野に関しても、よく調べて勉強していらっしゃる方たちばかりでした。
（個別術式や、病理形態学・組織診断についての知識を持っていたということ）
医療保険の保険金・給付金申請審査の仕事が必要なのは確かなことですので、
僕としては、制度をきちんと運用して、正当な支払いをして頂くこと希望します。
でも、このコメント
告知義務違反が発覚した場合は、契約成立から何年経過していても、保険金・給付金の支払を拒否します
解釈が難しいですよね・・・
（どこまで含むのか曖昧すぎるきがする・・・）
えっ！？
医師が診断書さえ書けば、それで保険金は下りるんじゃないかって？
そういう時代ではもはやないんですよ・・
（僕は良い意味でとらえていますけど）
ということで（？）
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この記事へのコメント
1. Posted by
まりん。
2006年04月26日 23:16
この記事読んで、自分の保険は大丈夫か心配になりました。。。
どんな内容だったか確認してみなくちゃ。。。
どんな内容だったか確認してみなくちゃ。。。
2. Posted by
ただともひろ
2006年04月30日 18:57
まりん。様余計な心配かけてしまったとしたらすみません・・・
大部分の保険はまず大丈夫です！！
もちろん、調査会社の人はどの部分が問題なのかははっきりと言わないので、僕の推測ですが・・・
・保険加入してすぐに病気になった場合
・疾患ごとに想定される入院日数より余計にかかった場合
を重点的に調査しているようでした・・
もちろん、あくまで僕の個人的な推測ですけどね・・・
3. Posted by ミック
2006年05月16日 03:37
告知義務違反の件ですが、職場の健診でガンマGTPが若干高かった（90位）のですが、特に告知しませんでした。これは告知義務違反になるのでしょうか？
4. Posted by
ただともひろ
2006年05月16日 14:35
ミック ?様 はじめまして、コメント有り難うございます。ガンマGTP高値を、告知義務違反ととるかは、各保険会社の判断になりますので、断言するのは難しいところです・・
でも、本質的には、「病気を隠して加入するのを防ぐ」ために付いている条項ですので、それに関連する疾患（肝臓疾患）で保険金を受け取るのでなければ、ほとんど問題ないように思います。
（注：あくまで僕個人的な意見ですよ！）
病気が見つかったあとで、保険に入り、病院を変えて（初診日を保険加入後にする）保険請求するようなケースも実際にあったんですよね・・その対策の条項だと（僕は）思っています。
